Risarcimento per infortunio sul territorio del comune

Nome Nome

Sindaco del Comune di Comune

e p.c.

Assessore e/o Responsabile Uff. Viabilità

Il/La sottoscritto/a Nome Cognome Codice fiscale Data di nascita Luogo di nascita Residenza COMUNICA

che in data Data incidente percorrendo Via Numero civico alle ore Ora incidente è incorso in un incidente e/o caduta a causa del manto disconnesso della strada e/o del marciapiede riportando Riportati. Tale lesione ha causato come conseguenza Spese mediche, perdita di giorni lavorativi, costi di riabilitazione... per un importo quantificato in euro Importo spese sostenute.

Per i motivi sopraesposti

CHIEDE

che si provveda immediatamente alla sistemazione del manto del tratto di strada e/o marciapiede dove si è verificato l'incidente e/o caduta e che gli venga corrisposta la cifra di euro Importo di cui si chiede il rimborso come risarcimento per i danni subiti, così come quantificato dalla documentazione allegata.

Si informa inoltre che, qualora non si provveda al risarcimento entro e non oltre 10 giorni dalla data di ricevimento della presente, per tutelare i propri diritti il/la sottoscritto/a adirà le vie legali senza inviare ulteriore preavviso.

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