Autocertificazione Di Residenza

(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a Nome Cognome, nato/a a Luogo di nascita il Data di nascita,

consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, e quindi a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA

di essere residente nel comune di Comune di residenza, (provincia di Provincia di residenza),

In via Via, n. Numero Civico,

Dal Data

Luogo Luogo

IL/LA DICHIARANTE .............................. Ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 e successive modificazioni, le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite.