Autocertificazione Stato Di Famiglia

(art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Il/la sottoscritto/a Nome Cognome, nato/a a Luogo di nascita il Data di nascita , residente a Comune di Residenza ,

Via Via Numero Civico, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, e quindi a conoscenza di quanto prescritto dall'art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 46 del citato D.P.R. n. 445/2000 e sotto la propria personale responsabilità

DICHIARA Che lo stato di famiglia è composto, oltre che dal dichiarante, dalle seguenti persone:
Rapporto di parentela - Nome Congnome, Luogo di nascita, Data di nascita

IL/LA DICHIARANTE

Luogo e data Luogo, Data

Firma del dichiarante ......................

Ai sensi dell'art. 10 della legge 675/1996 e successive modificazioni, le informazioni indicate nella presente dichiarazione verranno utilizzate unicamente per le finalità per le quali sono state acquisite.