Lettera esposto a guardia di finanza per mancato rilascio scontrino o fattura

Io, sottoscritto/a Nome Cognome, nato/a a Comune di nascita il Data di nascita e residente a Comune di residenza, in via Via Numero civico dichiaro quanto segue:

In data In data alle ore Inserire ora stimata circa, presso l'esercizio Inserire intestazione ufficiale dell'esercizio presso cui si è svolto il fatto , situato presso Inserire indirizzo dell'esercizio, in seguito all'acquisto di Inserire tipologia del prodotto acquistato e dopo aver pagato la somma di Importo ho notato che non è stato emesso alcun documento fiscale, come previsto per legge

oppure

è stato emesso un documento fiscale di importo differente da quello pagato, ovvero Inserire cifra riportata sullo scontrino errato.

Dal momento che sono impossibilitato/a a recarmi presso il vostro ufficio per la consegna di questa dichiarazione, delego Nome Cognome.

Certo/a di un vostro riscontro, porgo cordiali saluti

Firma
.........................
Nome Cognome