Disdetta Polizza Assicurativa

Modalità di presentazione: il seguente modulo deve essere inviato all’agenzia che ha erogato il servizio assicurativo per mezzo raccomandata con ricevuta di ritorno. Qualora l’agenzia lo consentisse, il modulo può essere inviato anche via fax.

Documenti da allegare: al seguente modulo deve essere allegata la fotocopia del documento di riconoscimento del richiedente, in corso di validità.

Dati del richiedente:
Nome Cognome, Indirizzo: Indirizzo, Comune di residenza: Comune di residenza, CAP: CAP, Telefono: Telefono

Luogo e data:
Luogo, Data

Spett.le
Nome Via C.a.p. Città

Domanda di revoca della proposta assicurativa numero Numero della polizza del Data

Il/La sottoscritto/a Nome Cognome, nato/a a Luogo di nascita il Data di nascita chiede ai sensi ed agli effetti dell’art. 112 del D.L. 174/1995 di recedere dalla polizza vita stipulata presso la vostra agenzia nella data sopra indicata. Chiedo inoltre di ricevere il rimborso totale della quota versata per la stipula della polizza, pari a Importo da Rimborsare euro.

Qualora il rimborso non avvenisse entro 30 giorni, il sottoscritto sarà pronto ad intervenire per vie legali, come concesso dall’articolo sopra indicato.

Cordiali saluti Firma per esteso del richiedente